Заявка на обучение

СВЕДЕНИЯ О ВЫБРАННЫХ ПРОГРАММАХ ОБУЧЕНИЯ

Наименование программы обучения*

СВЕДЕНИЯ О ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦЕ

Фамилия Имя Отчество (полностью)*

СВЕДЕНИЯ ОБ ОБРАЗОВАНИИ

Сведения об образовании*

Квалификация / специальность (направление)*

СВЕДЕНИЯ О ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Наименование организации*

Занимаемая должность*

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Серия, номер*

Кем выдан*

Когда выдан*

Код подразделения*

Дата рождения*

Место рождения (в полном соответствии с паспортом гражданина РФ)*

Адрес регистрации по месту жительства*

ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ

ИНН*

СНИЛС*

Адрес для отправки корреспонденции с обязательным указанием почтового индекса*

Мобильный телефон*

Адрес электронной почты*

Способ оплаты*

Прочая информация (заполняется лицами, подающими заявки на обучение по программам профессиональной переподготовки и которым необходима рассрочка оплаты стоимости обучения. Необходимо указать в произвольной форме желаемый график платежей (дата, сумма). Рассрочка предоставляется на срок не более 4х месяцев с даты заключения договора и последний платеж должен быть не позднее двух недель до завершения обучения)

Введите код с картинки:

Я подтверждаю, что согласие на обработку моих персональных данных является моим добровольным волеизъявлением, осознанным волевым актом и разрешаю Оператору осуществлять обработку предоставленных мной персональных данных согласно установленной законом политикой (режима) конфиденциальности. *